會員類別

□個人會員    □預備會員

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性別：□男   □女

生日日期：  年  月   日

學　歷

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經　歷

現　職

專　長

可以提供團體之服務：

戶籍住址：　　　　省（市）　　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　　路（街）　段　巷　弄　　號　　樓

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您是否願意擔任第一屆理事候選人  □願意          □不願意

您是否願意擔任第一屆監事候選人  □願意          □不願意

（照片）

中 華 民 國  年  月  日 申 請 人：○       ○     ○  （簽章）

審查日期

經過      年    月    日第      屆第     次理事會議審查結果：□通過   □不通過   原因：